Numéro de référence Internet	Version 01	Formulaire transmis le

Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Formulaire CNESST en ligne

Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Déclaration des salaires

Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	20X5

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Calcul des salaires assurables versés en 20X5	(en dollars seulement)

Travailleurs et autres personnes visées : Case A de l’ensemble des relevés 1 (Revenus d’emploi et revenus divers - Revenu Québec)	>	Ligne 1	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Travailleurs autonomes considérés comme des travailleurs	> +	Ligne 2
Autres montants à inclure	> +	Ligne 4
Personnes admissibles à la protection personnelle (montants inclus à la ligne 1)	> -	Ligne 5
Autres montants à exclure	> -	Ligne 6
Excédent	> -	Ligne 7	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Total des salaires assurables versés en 20X5	> =	Ligne 8	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Voulez-vous protéger des travailleurs bénévoles en 20X6 ?

Changements à signaler

A- Nouvelle adresse

Oui

F- Fusion

Non

B- Cessation des activités ou exploitation de l’entreprise sans travailleurs

C- Modification du nom de l’entreprise

D- Changement de forme juridique

E- Faillite ou proposition concordataire

Précisions sur le ou les changements à signaler (à remplir au besoin).

G- Achat ou location (en totalité ou en partie)

H- Vente ou location (en totalité ou en partie)

J- Modification des activités

Date du ou des changements	>

Année	Mois	Jour

A-Nouvelle adresse de l’entreprise	Adresse (No, rue, app) :	Ville :	Province :	Code postal :

Coordonnées de la personne qui a rempli la déclaration (Si elle est différente de la personne qui la certifie.)

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Nom	Prénom	Téléphone	Poste	Télécopieur

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Fonction

Je certifie que cette déclaration est exacte.

Nom	Prénom	Téléphone	Poste	Télécopieur Fonction	Date